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ISSN 2604-7071
  • Clinical case / Medicine and Health Sciences

    Clinical case of Pain in Lung Cancer

    Caso clínico de Dolor en Cáncer de Pulmón

    Authors: Albert Tuca

    Coauthors : Noemí Reguart, Roxana Reyes

    Keywords: Lung cancer. Adenocarcinoma. Pain. Immunotherapy

    Keywords ES: Cáncer de pulmón. Adenocarcinoma. Dolor. Inmunoterapia

    Abstract: 66-year-old patient with no known drug allergies and former smoker. Medical history: insulin-dependent diabetes mellitus, ischemic heart disease (acute myocardial infarction in 2005), spondylosis and disk protrusions in the lumbar spine and stage IIIA follicular lymphoma diagnosed in 2003, which was treated with polychemotherapy and is currently in complete remission.

    Abstract ES: Paciente de 66 años, sin alergias farmacológicas conocidas y antiguo fumador. Antecedentes médicos: diabetes mellitus insulinodependiente, cardiopatía isquémica (infarto agudo de miocardio en 2005), espondilosis y protrusiones discales en la columna lumbar y linfoma folicular en estadio IIIA diagnosticado en 2003, el cual fue tratado con poliquimioterapia y actualmente está en remisión completa.


    Citation: Albert Tuca, Noemí Reguart, Roxana Reyes. Caso clínico de Dolor en Cáncer de Pulmón. https://:doi.org/10.24175/sbd.2020.000006
    Received: March 02, 2020  Accepted: March 04, 2020  Published: March 10, 2020
    Copyright : © 2020 Scientific Editions and Assessment. This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (CC BY-NC), which allows, distribution, reproduction in any medium, provided the original author and source are credited and non-commercial use.
    Funding: I certify that all financial and material support for the conduct of this study and/or preparation of this manuscript is clearly described in the manuscript.
    Conflicts of Interest: I have no conflicts of interest to declare

    

    CASO CLÍNICO DE DOLOR EN CÁNCER DE PULMÓN

    Albert Tuca, Noemí Reguart y Roxana Reyes

    1.         Caso clínico

    Paciente de 66 años, sin alergias farmacológicas conocidas y antiguo fumador. Antecedentes médicos: diabetes mellitus insulinodependiente, cardiopatía isquémica (infarto agudo de miocardio en 2005), espondilosis y protrusiones discales en la columna lumbar y linfoma folicular en estadio IIIA diagnosticado en 2003, el cual fue tratado con poliquimioterapia y actualmente está en remisión completa.

    En septiembre de 2014 se le diagnostica un adenocarcinoma pulmonar en el lóbulo superior derecho, con afectación del ápex, y metástasis ósea escapular (cT1 cN0 M1b, estadio IVA) (Fig. 1). El estudio molecular para el receptor de crecimiento epidérmico y la cinasa del linfoma anaplásico resultó negativo.

    Figura 1. PET efectuada en septiembre de 2014

    En el momento del diagnóstico el paciente presentaba dolor en el área escapular derecha, constante y bien localizado, de moderada intensidad gran parte del día (EVA de 6/10), con discreta agudización solo ante presión ósea del área escapular. Asimismo, refería parestesias y alodinia en la cara medial de la extremidad superior y axila derechas, de carácter continuo y localización difusa, de moderada-alta intensidad (EVA de 6/10), con agudizaciones espontáneas lancinantes (media diaria de tres crisis al día), de alta intensidad (EVA de 8/10), inicio rápido (< 1 min) y corta duración (< 60 min). Se inició tratamiento según la escalera analgésica de la OMS. Se obtuvo un adecuado control del dolor basal (EVA < 4/10) con opioides potentes (fentanilo transdérmico 50 mg/h) y fármacos adyuvantes (gabapentina 300 mg/8 h v.o.); sin embargo, las crisis espontáneas de dolor se mantuvieron en localización, número e intensidad.

    El paciente inició tratamiento sistémico con quimioterapia (carboplatino AUC5-pemetrexed 500 mg/m2 ev.), asociada a radioterapia radical en el tumor primario pulmonar y en la oligometástasis escapular. Se mantuvo la analgesia de base y se pautó fentanilo 133 mg en comprimidos sublinguales como rescate en las crisis de dolor. Tras 3 semanas del inicio del tratamiento antineoplásico y el ajuste del tratamiento analgésico, el paciente presentó una mejoría relevante del dolor (EVA basal < 4, EVA en crisis de dolor 6-7, rápida respuesta al rescate de fentanilo sublingual, descrita como una reducción de la intensidad > 50% en menos de 15 min, y consumo medio de tres tomas al día).

    En diciembre de 2014, tras cuatro ciclos de tratamiento sistémico, se realizó un control radiológico con tomografía computarizada (TC), la cual evidenció una remisión parcial pulmonar > 50% (Fig. 2), tras lo cual se inició tratamiento de mantenimiento con pemetrexed. La evolución clínica fue favorable, hecho que permitió suprimir los opioides potentes y mantener una analgesia con AINE y gabapentina.

    Figura 2. Control evolutivo tras 3 meses del inicio de QMT-RDT

    TAC previa al tratamiento

    TAC tras 3 meses del inicio de QMT-RDT

    En marzo de 2015, tras presentar dolor óseo incidental en la columna cervical, se confirmó progresión de la enfermedad en forma de metástasis ósea única en la segunda vértebra cervical (diagnóstico por TC y gammagrafía ósea).

    Se realizó tratamiento paliativo con radioterapia cervical, se reiniciaron los opioides potentes (fentanilo transdérmico 25 mg/h) y se ajustaron los rescates con fentanilo sublingual a dosis de 267 mg, manteniendo la analgesia adyuvante con gabapentina. El paciente inició una segunda línea de quimioterapia con gemcitabina en monoterapia.

    En los 3 meses siguientes se observó progresión pulmonar de su enfermedad, asociada a una intensificación del dolor (plexopatía braquial), fatiga, anorexia, insomnio y ansiedad. La intensidad del dolor basal fue moderada (EVA de 6), mantenía una media de cuatro crisis de dolor de alta intensidad (EVA de 9) y una respuesta parcial a los recates con fentanilo sublingual a dosis de 200 mg (reducción de la EVA < 50%). Se procedió a una nueva titulación de opioides y se añadió clonazepam (0,5 mg/noche), obteniendo un adecuado control analgésico del dolor basal con fentanilo transdérmico 75 mg/h y de las crisis irruptivas con fentanilo sublingual 400 mg.

    En julio de 2015 inició tratamiento con inmunoterapia, nivolumab en programa de uso compasivo. En los meses siguientes presentó un dolor parcialmente controlado con necesidad de aumento progresivo de la dosis de fentanilo transdérmico con escasa respuesta, hecho que se interpretó como un fenómeno tolerancia, motivo por el cual se procedió a una rotación a morfina de liberación modificada, con buena respuesta analgésica, manteniendo los adyuvantes y el rescate con fentanilo sublingual.

    El tratamiento con nivolumab se mantuvo hasta noviembre de 2017. La valoración por TC demostró una remisión completa tumoral que se ha mantenido hasta la última exploración realizada (julio de 2019): lesión consolidativa residual apical derecha y remisión completa de metástasis óseas escapular y vertebral (Fig. 3). En la última visita realizada el paciente presenta un estado general preservado, es autónomo y mantiene una vida activa; sin embargo, persistente el dolor en la extremidad superior y axila derechas, adecuadamente controlado con morfina de liberación modificada a dosis de 100 mg/12 h, gabapentina 300 mg/8 h, clonazepam 0,5 mg/noche y rescates con fentanilo sublingual 400 mg (uso solo ocasional).

    Figura 3. Control evolutivo en julio de 2019.

    TAC previa al tratamiento

    TAC en julio de 2019

    2.         Comentarios

    El paciente presentó en el momento del diagnóstico un dolor mixto, nociceptivo óseo, no incidental y de moderada intensidad, y dolor neuropático de distribución C8-T1, de moderada-alta intensidad, con agudizaciones espontáneas, cuyo origen fue la afectación tumoral en el ápex pulmonar, con infiltración del plexo braquial (síndrome de Pancoast) y ósea escapular.

    Más del 20% de los pacientes presentan dolor en el momento del diagnóstico.

    Las crisis de dolor en el momento del diagnóstico no cumplían los criterios diagnósticos de dolor irruptivo oncológico, según el algoritmo de Davies, fundamentalmente porque el dolor basal no estaba controlado.

    La presencia de dolor mixto, entendido como la combinación de dolor neuropático con cualquier otro tipo de dolor, condiciona un peor pronóstico de control analgésico. Según la clasificación Edmonton Classification System for Cancer Pain correspondería a un estadio II, con una tasa aproximada de respuesta adecuada a la analgesia reglada del 60%, significativamente inferior a la que se obtiene en el estadio I (80-90%).

    Se estableció un tratamiento analgésico basado en la escalera analgésica de la OMS, con el que se obtuvo un control adecuado del dolor basal con opioides potentes y adyuvantes (anticomiciales); sin embargo, mantuvo crisis de dolor de alta intensidad y corta duración.

    En ese momento las crisis de dolor cumplían los criterios de dolor irruptivo oncológico. El dolor basal estaba bien controlado (EVA < 4/10) con opioides potentes y adyuvantes, pero refería la persistencia de crisis de inicio abrupto, alta intensidad y corta duración.

    En el dolor irruptivo oncológico, la mayoría de expertos y guías clínicas recomiendan tratar las crisis con fentanilo transmucoso, debido a su alta potencia analgésica, inicio de acción muy rápido y vida media corta. Habitualmente, el resto de opioides de liberación normal se reservarían para crisis irruptivas predecibles, de inicio lento y mayor duración.

    El paciente presentó un efecto techo terapéutico en la analgesia con fentanilo transdérmico tras su uso prolongado. Se indicó una rotación de opioides con buena respuesta analgésica.

    La titulación de opioides potentes pretende ajustar la dosis en función de la respuesta analgésica y la tolerancia individual de cada paciente, considerando que estos fármacos no tienen una dosis límite preestablecida. Sin embargo, es bien conocido que el uso prolongado de cualquier opioide potente puede provocar tolerancia (necesidad de aumentar la dosis para obtener el mismo efecto analgésico). La tolerancia a los opioides potentes es un fenómeno que depende de múltiples factores farmacocinéticos y farmacodinámicos (plasticidad, sensibilización central...), y está más relacionada con el tiempo de utilización del opioide que con la dosis de este.

    El cambio de opioide potente es la opción más factible, debido a una tolerancia cruzada impredecible entre estos fármacos. En la mayoría de los estudios se confirma una efectividad de la rotación de opioides superior al 60% cuando fue indicada por fenómenos adversos o tolerancia al opioide previo.

    A pesar de la respuesta máxima mantenida durante 4 años con inmunoterapia, el paciente persiste con dolor.

    Más del 30% de los pacientes oncológicos con remisión sostenida o completa (largos supervivientes) pueden presentar un dolor persistente, debido a las lesiones residuales o al daño tisular que provocó la neoplasia activa o los tratamientos para controlarla.

    En el caso expuesto, la persistencia de la consolidación apical residual que afectaba al plexo braquial no permitió una reducción significativa de la analgesia. No existen datos en la literatura médica que informen sobre la necesidad de utilización prolongada de opioides mayores en los pacientes con cáncer largos supervivientes.

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Albert Tuca
atuca@clinic.cat
Hospital Clinic


Noemí Reguart
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DOI: 10.24175/sbd.2020.000006

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