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ISSN 2604-7071
  • Communications to Congresses / Medicine and Health Sciences

    Training in pain: present and future in rehabilitation

    Formación en dolor: presente y futuro en rehabilitación

    Authors: Irene de Torres García

    Coauthors : Francisco Luna Cabrera, Mª Pilar Sánchez Tarifa, Pablo Casado Adam, Roser Garreta Figuera

    Keywords: Pain . Rehabilitation. Interdisciplinary team

    Keywords ES: Dolor. Rehabilitación. Equipo interdisciplinar

    Abstract: A physiatrist is a physician who has received specialized training in physical medicine and rehabilitation. It is the branch of medicine emphasizing the prevention, diagnosis, treatment, and rehabilitation of disorders that produce temporary or permanent functional impairment. Physiatry is unique among medical fields in that its area of expertise addresses the function of the whole patient, as compared with a focus on an organ system or systems. Suffering an acute injury or living with chronic illness can affect the way people move and communicate, perceive themselves and their role in the home and workplace. Physiatry is about patient-centered care and maximizing independence and mobility with the goal of returning patients to their roles in society. This specialty is configured as a service to society and its interest in the health status and disability of people. In this regard, the professional exercise of Physiatry takes into consideration human dignity and develops its assistance activity with ethical and deontological criteria. Within the attention to disability, whether permanent or transitory, an important aspect is the prevention and treatment of pain. The physiatrist will be able to give a holistic approach to pain management due to his wide knowledge of the functional, labor and sociosanitary implications of it.

    Abstract ES: Un fisiatra es un médico que ha recibido capacitación especializada en medicina física y rehabilitación. Es la rama de la medicina que hace hincapié en la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de trastornos que producen un deterioro funcional temporal o permanente. La fisiatría es única entre los campos médicos, ya que su área de especialización aborda la función de todo el paciente, en comparación con un enfoque en un sistema o sistemas de órganos. Sufrir una lesión aguda o vivir con una enfermedad crónica puede afectar la forma en que las personas se mueven y se comunican, se perciben a sí mismas y su papel en el hogar y el lugar de trabajo. La fisiatría trata sobre la atención centrada en el paciente y maximiza la independencia y movilidad con el objetivo de devolver a los pacientes a sus roles en la sociedad. Esta especialidad se configura como un servicio a la sociedad y su interés en el estado de salud y la discapacidad de las personas. En este sentido, el ejercicio profesional de la fisiatría toma en consideración la dignidad humana y desarrolla su actividad asistencial con criterios éticos y deontológicos. Dentro de la atención a la discapacidad, ya sea permanente o transitoria, un aspecto importante es la prevención y el tratamiento del dolor. El fisiatra podrá brindar un enfoque holístico para el manejo del dolor debido a su amplio conocimiento de las implicaciones funcionales, laborales y sociosanitarias del mismo.


    Citation: Irene de Torres García, Francisco Luna Cabrera, Mª Pilar Sánchez Tarifa, Pablo Casado Adam, Roser Garreta Figuera. Formación en dolor: presente y futuro en rehabilitación. https://:doi.org/10.24175/sbd.2019.000007
    Received: April 24, 2019  Accepted: May 10, 2019  Published: May 10, 2019
    Copyright: © 2019 de Torres García et al. This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (CC BY-NC), which allows, distribution, reproduction in any medium, provided the original author and source are credited and non-commercial use.
    Funding: I certify that no funding has been received for the conduct of this study and/or preparation of this manuscript.
    Conflicts of Interest: I have no conflicts of interest to declare

    

    Formación en dolor: presente y futuro en rehabilitación

    Irene de Torres García1, Pablo Casado Adam2, Mª Pilar Sánchez Tarifa3, Francisco Luna Cabrera4, Roser Garreta Figuera5

    1FEA de MFR. Hospital Regional Universitario de Málaga; 2Facultativo Especialista de Área (FEA) de Medicina Física y Rehabilitación (MFR); Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba; 3FEA de MFR. Hospital Universitario Puerta del Mar y Puerto Real de Cádiz; 4Presidente de la Sociedad Andaluza de Medicina Física y Rehabilitación (SAMFYRE) y vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina Física y Rehabilitación (SERMEF); 5Presidenta de la SERMEF.

    Correpondence author:

    Irene Torres García

    detorres.irene@gmail.com

    RESUMEN

    Un fisiatra es un médico que ha recibido capacitación especializada en medicina física y rehabilitación. Es la rama de la medicina que hace hincapié en la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de trastornos que producen un deterioro funcional temporal o permanente. La fisiatría es única entre los campos médicos, ya que su área de especialización aborda la función de todo el paciente, en comparación con un enfoque en un sistema o sistemas de órganos. Sufrir una lesión aguda o vivir con una enfermedad crónica puede afectar la forma en que las personas se mueven y se comunican, se perciben a sí mismas y su papel en el hogar y el lugar de trabajo. La fisiatría trata sobre la atención centrada en el paciente y maximiza la independencia y movilidad con el objetivo de devolver a los pacientes a sus roles en la sociedad.

    Esta especialidad se configura como un servicio a la sociedad y su interés en el estado de salud y la discapacidad de las personas. En este sentido, el ejercicio profesional de la fisiatría toma en consideración la dignidad humana y desarrolla su actividad asistencial con criterios éticos y deontológicos.

    Dentro de la atención a la discapacidad, ya sea permanente o transitoria, un aspecto importante es la prevención y el tratamiento del dolor. El fisiatra podrá brindar un enfoque holístico para el manejo del dolor debido a su amplio conocimiento de las implicaciones funcionales, laborales y sociosanitarias del mismo.

    Palabras clave: Dolor. Rehabilitación. Equipo interdisciplinar.

    ¿Cómo de prevalente es el dolor no oncológico en la consulta de rehabilitación?

    En la publicación de 2015 en la revista Rehabilitación de Ibáñez et al., titulada Prevalencia del dolor no oncológico en la consulta de rehabilitación (1), se hace referencia a que el dolor es el síntoma acompañante que provoca con mayor frecuencia una consulta médica. El dolor crónico es un tema de gran relevancia para los profesionales de la salud, el paciente y la sociedad. Ibáñez et al., se plantean en su trabajo valorar la prevalencia de dolor en las consultas del médico rehabilitador mediante un estudio descriptivo prospectivo, observacional multicéntrico en 3 hospitales. Se analizaron variables sociodemográficas, antropométricas y características del dolor. El estudio incluyó a 1.168 pacientes: 974 padecían algún tipo de dolor, de los cuales el 62,5% eran mujeres; la mayoría de los pacientes padecía dolor en las extremidades superiores (32,1%) y la mitad de los pacientes presentaron dolor crónico, siendo los mayores de 58 años los que con más frecuencia sufrían dolor crónico. La intensidad del dolor en la escala visual analógica fue de 54,70 y de 6,16 en la escala numérica. El 70,7% recibían tratamiento analgésico. Un 64,1% no realizaba ninguna actividad física. Los resultados del estudio muestran una alta prevalencia de dolor en las consultas del médico rehabilitador. Según estos datos se podría considerar Medicina Física y Rehabilitación (MFR) como una especialidad referente en el manejo y tratamiento del dolor.

    Esto nos lleva a la siguiente pregunta, ¿qué formación en tratamiento del dolor tiene el médico especialista en MFR? Espero despejar dudas del lector en el siguiente apartado.

    La especialidad de medicina física y rehabilitación

    Según la ORDEN SCO/846/2008, del 14 de marzo (2), se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de MFR. En 1986 la OMS definió la MFR como, "el conjunto de medidas sociales, educativas y profesionales destinadas a restituir al paciente minusválido la mayor capacidad e independencia posibles". A partir de que en el año 2000 la OMS introdujera la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Salud y de la Discapacidad (CIF-2000), el funcionamiento y la discapacidad de una persona se conciben como una interacción dinámica entre los estados de salud y los factores contextuales, tanto personales como ambientales, lo que implica la participación activa de la persona a la que concierne su propia rehabilitación y el deber de la sociedad con las personas minusválidas, englobando todas las medidas destinadas a prevenir o a reducir al mínimo inevitable las consecuencias funcionales, físicas, psíquicas, sociales y económicas de las enfermedades y cuantas situaciones originen minusvalía transitoria o indefinida.

    La MFR es la especialidad médica a la que concierne el diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de la incapacidad encaminados a facilitar, mantener o devolver el mayor grado de capacidad funcional e independencia posibles. La especialidad se configura como un servicio a la sociedad y al interés de ésta por el estado de salud y la discapacidad de las personas. A este respecto el ejercicio profesional del MFR toma en consideración la dignidad humana y desarrolla su actividad asistencial con criterios éticos y deontológicos.

    Competencias generales que adquirir durante la formación en MFR

    El objetivo del programa de residencia es facilitar al residente una formación de calidad y excelencia que ofrezca la oportunidad de alcanzar las competencias necesarias para empezar a practicar la especialidad de MFR de forma independiente.

    Esta meta se alcanza a través de la adquisición de conocimientos y responsabilidad progresiva en las competencias clínicas y socio sanitarias en relación con el diagnóstico, patogénesis, tratamiento, prevención y rehabilitación de procesos neuromusculoesqueléticos, cardiovasculares, pulmonares o de otros aparatos u órganos, así como sistémicos. Con la finalización del programa de residencia y el dominio documentado de los objetivos de este programa en competencia clínica, el residente está preparado para el ejercicio autónomo de la especialidad y para realizar a lo largo de su vida profesional, la formación continuada que requiera la actualización y mejora de competencias en el ejercicio de la especialidad.

    El nivel y competencias profesionales del especialista en MFR se caracterizan por:

    a.      Una aproximación holística hacia personas de todas las edades, con lesiones agudas o crónicas o con discapacidad permanente o transitoria. Sus actividades se centran fundamentalmente, en las enfermedades y problemas que afectan a los sistemas musculo esquelético, neurológico, cardíaco, vascular, respiratorio y endocrino, abordando asimismo disfunciones urogenitales, por dolor, cáncer, quemaduras, trasplantes y amputaciones.

    b.      La Medicina Física promociona la salud y previene, diagnostica, evalúa y trata el estado de enfermedad. Establece una prioridad en el logro de objetivos de funcionalidad ergonómicos, ocupacionales y de reintegración.

    c.El médico rehabilitador prescribe y coordina cuidados terapéuticos

    d.      relacionados con las aplicaciones de medios físicos, técnicas de tratamiento funcional u ocupacionales, educación de trastornos funcionales, de la fonación, lenguaje o comunicación, realización y adaptación de ortoprótesis y ayudas técnicas, y otros cuidados sanitarios o socio sanitarios.

    Competencias relevantes de la formación en tratamiento del dolor en MFR, por rotaciones

    Dentro de la atención a la discapacidad, ya sea esta permanente o transitoria, un aspecto importante es la prevención y el tratamiento del dolor. El especialista en MFR será capaz de dar un enfoque holístico al manejo del dolor por su amplio conocimiento de las implicaciones funcionales, laborales y socio sanitarias del mismo. Esto abarcará todo tipo de dolor, ya que se contemplan en el programa formativo del médico especialista en MFR rotaciones que permiten la oportunidad de profundizar en diferentes etiologías dolorosas:

    ·         Neurología, Neurocirugía y Neurofisiología: dolor neuropático central y periférico, dolor con relación a trastornos del movimiento (paresia, espasticidad, distonías, etc). Dolor en relación con enfermedades neurodegenerativas o de índole crónica con dificultad de posicionamiento y asociadas a deformidades corporales.

    ·         Traumatología y Cirugía Ortopédica: dolor asociado a traumatismos (lesiones óseas, musculares, tendinosas, ligamentarias, nerviosas, etc.), síndrome de dolor regional complejo. Dolor secundario a encame prolongado, debido a inmovilizaciones o alteraciones del patrón de marcha / manipulación, etc.

    ·         Reumatología: dolor generalizado, muscular, articular, inflamatorio, etc. Atención al paciente pluripatológico contextualizando el impacto psicoemocional del dolor crónico.

    ·         Medicina interna: atención al dolor del paciente frágil, pluripatológico, polimedicado, y en ocasiones de origen incierto o multifactorial.

    ·         Radiología: desarrollo de habilidades diagnósticas para el correcto tratamiento del paciente con dolor.

    ·         Dolor asociado a grandes discapacidades: amputaciones, lesión medular, lesión de nervios periféricos, daño cerebral, trastornos del desarrollo psicomotor / del raquis, etc.

    ·         Secuelas de diferentes procesos que cursan con dolor susceptibles de tratamiento rehabilitador: trastornos del suelo pélvico, grandes quemados, reacondicionamiento físico tras patología cardiaca / pulmonar / oncológica, etc.

    ·         Unidad del dolor: tratamiento farmacológico por diferentes vías: oral, transdérmica, intraarticular, intramuscular, paratendinosa (con guías como electromiografía, electroestimulación, ecografía, radioscopia, etc.), uso de técnicas invasivas como bombas de infusión intratecal, implantación de electro estimuladores, bloqueos nerviosos (farmacológicos o con radiofrecuencia). Terapia cognitivo-conductual.

    ·         Tratamiento del dolor en edad pediátrica. Niveles de sedación requeridos para técnicas terapéuticas invasivas en población infantil (medicación oral, rectal, sedación superficial inhalatoria, sedación profunda con anestesia e intubación en el quirófano, etc.).

    ·         Rehabilitación domiciliaria: contextualización del impacto de la patología dolorosa en las actividades de la vida diaria y asesoramiento en el acondicionamiento de la vivienda y la modificación de los hábitos.

    ·         Coordinación de múltiples herramientas terapéuticas para el manejo del dolor: farmacológicas, técnicas de intervencionismo, medicina manual, fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia, ayudas técnicas y soluciones orto protésicas, etc.

    ·                  Intervencionismo en rehabilitación: técnicas terapéuticas intervencionistas eco guiadas: infiltraciones articulares y del raquis, bloqueos nerviosos, infiltración musculatura profunda y superficial, infiltraciones fasciales, etc. Técnica de punción seca. Valoración y

    ·         tratamiento de la espasticidad: infiltración de toxina botulínica con guía por electroestimulación /electromiografía / ecografía.

    ·         Medicina del deporte: alivio del dolor en el contexto de la pronta recuperación funcional del deportista de alta competición.

    ·         Mutua laboral: repercusión laboral de la patología dolorosa y valoración del daño corporal.

    ·         Laboratorio de análisis del movimiento: aprendizaje del análisis cinemático y dinámico del movimiento para valoración de mejores abordajes terapéuticos para el paciente con dolor. Valoraciones funcionales mediante robótica de balance articular y muscular.

    El residente de MFR al final de su formación será capaz de tratar al paciente con dolor en su globalidad, gracias al dominio de los siguientes conocimientos en su aspecto teórico y práctico:

    ·         Vías anatómicas y fisiopatología del dolor. Sistemas de

    ·         neuromodulación.

    ·         Tratamiento farmacológico. Farmacodinámica e indicaciones. Vías de

    ·         administración.

    ·         Técnicas invasivas de tratamiento de los diferentes síndromes dolorosos.

    El médico especialista en MFR tiene oportunidad de tratar pacientes con dolor en diferentes etapas del proceso: aguda (atención en urgencias), subaguda (hospitalización), crónica (fase ambulatoria). Haciendo un cálculo al alza, si la residencia dura cuatro años, y el residente de MFR en España hace una media de cinco guardias al mes, generalmente en puerta de urgencias o filtro de traumatología (salvando la variabilidad entre hospitales), a lo largo de su formación el residente de MFR habrá pasado aproximadamente 5280 horas atendiendo a pacientes con dolor en fase aguda. Además de su intervención en

    fase ambulatoria con responsabilidad creciente en consultas, donde (salvo unidades específicas) predomina la atención al paciente con dolor subagudo o crónico del aparato locomotor.

    ¿Qué aporta el equipo de Rehabilitación al tratamiento del paciente con dolor?

    El médico rehabilitador es el coordinador de un equipo terapéutico, engranaje en el que cada eslabón puede tener un papel esencial en el manejo del dolor. Según publica el personal de la Clínica Mayo en la página web oficial de su centro (3), ofrecen programas de rehabilitación del dolor, con opciones no farmacológicas para controlar el dolor crónico. Éstas pueden incluir terapia física, ocupacional y psicológica. Incorporan técnicas de terapia cognitiva conductual para ayudar a identificar y reemplazar los pensamientos negativos y las conductas no saludables. Esto puede ayudar al paciente a volver a sus actividades regulares y mejorar su calidad de vida. La terapia física se enfoca en reducir el dolor a través de un programa de ejercicio regular que incorpora ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento. La fisioterapia se basa principalmente en la mecánica corporal adecuada: el uso correcto de los músculos y las articulaciones para limitar el dolor. La terapia ocupacional ayuda a proporcionar habilidades y estrategias para ayudar a controlar el dolor, por lo que interfiere menos con la vida diaria, lo que le permite participar en su vida incluso si no es posible un alivio total del dolor. Un programa de rehabilitación del dolor puede ayudar al paciente a desarrollar mejores habilidades de afrontamiento. La tensión y el estrés pueden exacerbar su dolor, por lo que las técnicas de relajación como la meditación y las imágenes guiadas pueden ser útiles.

    Los grupos de apoyo también pueden ser útiles para participar más plenamente en la vida a pesar del dolor.

    Este enfoque americano de programas de rehabilitación de pacientes con dolor crónico también es defendido por Chen J.J., 2006 (4) argumentando que incluyen un abordaje interdisciplinario. Chen refiere que ya en 1960 existía la Escuela de Espalda Sueca que iniciaba este tipo de tratamiento que ayuda al

    cambio de hábitos. En su artículo nos acompaña a la reflexión de que en los síndromes de dolor agudo, los síntomas generalmente se asocian con una causa orgánica bien definida. Ya sea que se trate de causas óseas, ligamentosas o neurológicas, estas lesiones pueden identificarse fácilmente en el examen físico o en el diagnóstico por imagen. El alivio del dolor generalmente ocurre después de la resolución de la lesión aguda. Los programas de rehabilitación del dolor no son efectivos en estos casos. En contraste, las etiologías de los síndromes de dolor crónico no se conocen tan bien. Los posibles mecanismos van desde el tejido cicatricial persistente alrededor de las raíces nerviosas, el dolor neuropático, la sensibilización central de la columna vertebral, el equilibrio inadecuado de los receptores de serotonina o norepinefrina, hasta las causas psicógenas. Los factores psicológicos y sociales pueden ser parte de la iniciación del dolor crónico, o pueden surgir como consecuencia de afecciones musculo esqueléticas crónicas. La comprensión inadecuada de la complejidad del dolor crónico a menudo conduce tanto a un diagnóstico insuficiente como a un diagnóstico excesivo. Las consultas médicas y quirúrgicas múltiples dan como resultado costos sustanciales de atención médica. El temor y la inmovilidad del paciente pueden llevar a la depresión, a la pérdida de resistencia física, a una mayor percepción de mala salud y al temor a empeorar el dolor.

    Si las Unidades de tratamiento del dolor en España pudieran contar con un equipo de rehabilitación como se propone en este modelo americano, el tratamiento del paciente tendría un carácter más holístico e integrador de todos los aspectos psicosociales y emocionales que se ven afectados por el dolor crónico y favorecen en ocasiones que se vicien los hábitos y se contribuya al aislamiento.

    El tratamiento del dolor desde una perspectiva interdisciplinar

    En una editorial publicada por Blanco Tarrío en la Revista de la Sociedad Española del Dolor en 2017 (5), se recalca el abordaje del dolor crónico desde un punto de vista biopsicosocial y multidisciplinar. Y en ese contexto se hace referencia en la citada publicación a un interesante trabajo de Fernández Hernández et al., 2017 (6), en el que los autores proponen un programa de rotación multidisciplinar en patología osteomuscular y dolor crónico para los residentes de Medicina de Familia, concretamente en los servicios de Rehabilitación y Unidades de Tratamiento del Dolor. Y para favorecer un correcto flujo de información entre especialistas relacionados en el tratamiento del trastorno doloroso, hace también la propuesta formativa inversa: rotación de otras especialidades en Atención Primaria. Los autores consideran que la rotación en un centro de salud debería ser incorporada a los programas de formación de los futuros especialistas que traten el dolor crónico, anestesiólogos que deseen dedicar su vida profesional en las Unidades de Dolor, neurólogos, reumatólogos, rehabilitadores y otras especialidades del programa de tronco médico, argumentando que esta iniciativa mejoraría la continuidad asistencial, y un mejor conocimiento mutuo que favorezca la coordinación interdisciplinar.

    Bibliografía

    1.        Ibáñez P., et al. Prevalencia del dolor no oncológico en la consulta de rehabilitación. Rehabilitación (Madr). 2015;49(4):224-229

    2.        ORDEN SCO/846/2008, de 14 de marzo. BOE núm. 77, pág. 17966

    3.        https://www.mayoclinic.org/pain-rehabilitation/art-20208636

    4.       Joseph J Chen, MD. Outpatient Pain Rehabilitation Programs. Iowa Orthop J. 2006; 26: 102–106.

    5.        Blanco Tarrío E. Formación en dolor crónico, una perspectiva diferente. Rev Soc Esp Dolor. 2017; 24(5): 221-223

    6.        Fernández Hernández M, Bouzas Pérez D, Martín Moretón C. Patología osteomuscular y dolor crónico: rotación multidisciplinar para médicos de Atención Primaria. Rev Soc Esp Dolor 2017:24(5):254- 61

About The Author/s
Irene de Torres García
detorres.irene@gmail.com
Facultativo Especialista de Área (FEA) de Medicina Física y Rehabilitación (MFR), Hospital Regional Universitario de Málaga


Francisco Luna Cabrera
Presidente de la Sociedad Andaluza de Medicina Física y Rehabilitación (SAMFYRE) y vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina Física y Rehabilitación (SERMEF)


Mª Pilar Sánchez Tarifa
Facultativo Especialista de Área (FEA) de Medicina Física y Rehabilitación (MFR), Hospital Universitario Puerta del Mar y Puerto Real de Cádiz


Pablo Casado Adam
Facultativo Especialista de Área (FEA) de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba


Roser Garreta Figuera
Presidenta de la de la Sociedad Española de Medicina Física y Rehabilitación (SERMEF)


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DOI: 10.24175/sbd.2019.000007

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