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ISSN 2604-7071
  • Communications to Congresses / Medicine and Health Sciences

    Integral approach and rehabilitation treatment in patients with localized neuropathic pain

    Abordaje integral y tratamiento rehabilitador del dolor neuropático localizado

    Authors: Mª Pilar Sánchez Tarifa

    Coauthors : Pablo Casado Adam, Irene de Torres García, Francisco Luna Cabrera, Roser Garreta Figuera

    Keywords: Neuropathic pain. Rehabilitation. Treatment

    Keywords ES: Dolor neuropático. Rehabilitación. Tratamiento

    Abstract: Localized neuropathic pain (LNP) constitutes between 30-45% of the pain-related consultations. There are genetic, environmental, sociodemographic, psychological, clinical and lifestyle factors that contribute to the risk of developing neuropathic pain. The use of the "Diagnostic Tool" questionnaire is recommended in view of the clinical suspicion of LNP due to its high specificity, sensitivity, speed of administration and above all because it is the only questionnaire that takes into account the localized character of the pain. The many ways in which LNP can present itself, its tendency to become chronic and the lack of an effective treatment for a non-negligible portion of the cases make it necessary to approach LNP in an integral, multidisciplinary and multimodal manner by a synergic actuations of all the professionals involved in order to readily apply all the available therapeutical techniques (not only pharmacological ones). The variability in its form of presentation, its tendency to chronicity and the lack of an effective treatment for a non-negligible percentage of cases make an integral approach, a multidisciplinary and multimodal strategy necessary, through a synergistic action of all the professionals involved with the objective to start up in an early form all the available therapeutic tools (without being limited only to pharmacological treatment). Both pharmacological and non-pharmacological treatments can be administered in the rehabilitation service, as well as minimally-invasive techniques so that the patient receives an early and multi-modal treatment.

    Abstract ES: El dolor neuropático localizado (DNL) constituye entre el 30 y el 45% de las consultas relacionadas con el dolor. Existen factores genéticos, ambientales, sociodemográficos, psicológicos, clínicos y de estilo de vida que contribuyen al riesgo de desarrollar dolor neuropático. Se recomienda el uso del cuestionario "Herramienta de diagnóstico" debido a la sospecha clínica de DNL debido a su alta especificidad, sensibilidad, velocidad de administración y sobre todo porque es el único cuestionario que tiene en cuenta el carácter localizado del dolor. La variabilidad en su forma de presentación, su tendencia a la cronicidad y la falta de un tratamiento efectivo para un porcentaje no despreciable de casos hace que sea un enfoque integral, una estrategia multidisciplinar y multimodal necesaria, a través de una acción sinérgica de todos los profesionales involucrados con el objetivo es poner en marcha de forma temprana todas las herramientas terapéuticas disponibles (sin limitarse únicamente al tratamiento farmacológico). Tanto los tratamientos farmacológicos como los no farmacológicos pueden administrarse en el servicio de rehabilitación, así como técnicas mínimamente invasivas para que el paciente reciba un tratamiento temprano y multimodal.


    Citation: Mª Pilar Sánchez Tarifa, Pablo Casado Adam, Irene de Torres García, Francisco Luna Cabrera, Roser Garreta Figuera. Abordaje integral y tratamiento rehabilitador del dolor neuropático localizado. https://:doi.org/10.24175/sbd.2019.000012
    Received: April 29, 2019  Accepted: May 02, 2019  Published: May 22, 2019
    Copyright: © 2019 Sánchez Tarifa et al. This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (CC BY-NC), which allows, distribution, reproduction in any medium, provided the original author and source are credited and non-commercial use.
    Funding: I certify that no funding has been received for the conduct of this study and/or preparation of this manuscript.
    Conflicts of Interest: I have no conflicts of interest to declare

    

    Abordaje integral y tratamiento rehabilitador del dolor neuropático localizado

    Mª Pilar Sánchez Tarifa1, Pablo Casado Adam2, Irene de Torres García3, Francisco Luna Cabrera4, Roser Garreta Figuera5

    1Facultativo Especialista de Área (FEA) de Área de medicina Física y Rehabilitación (MFR). Hospital Universitario Puerta del Mar y Puerto Real de Cádiz. Secretaria de la Sociedad Española de Medicina Física y Rehabilitación ;2Facultativo Especialista de Área (FEA) de Medicina Física y Rehabilitación (MFR); Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba; 3FEA de MFR. Hospital Regional Universitario de Málaga; 4Presidente de la Sociedad Andaluza de Medicina Física y Rehabilitación (SAMFYRE) y vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina Física y Rehabilitación (SERMEF); 5Presidenta de la SERMEF

    RESUMEN
    El dolor neuropático localizado (DNL) constituye entre el 30 y el 45% de las consultas relacionadas con el dolor. Existen factores genéticos, ambientales, sociodemográficos, psicológicos, clínicos y de estilo de vida que contribuyen al riesgo de desarrollar dolor neuropático.
    Se recomienda el uso del cuestionario "Herramienta de diagnóstico" debido a la sospecha clínica de DNL debido a su alta especificidad, sensibilidad, velocidad de administración y sobre todo porque es el único cuestionario que tiene en cuenta el carácter localizado del dolor.
    La variabilidad en su forma de presentación, su tendencia a la cronicidad y la falta de un tratamiento efectivo para un porcentaje no despreciable de casos hace que sea un enfoque integral, una estrategia multidisciplinar y multimodal necesaria, a través de una acción sinérgica de todos los profesionales involucrados con el objetivo es poner en marcha de forma temprana todas las herramientas terapéuticas disponibles (sin limitarse únicamente al tratamiento farmacológico).
    Tanto los tratamientos farmacológicos como los no farmacológicos pueden administrarse en el servicio de rehabilitación, así como técnicas mínimamente invasivas para que el paciente reciba un tratamiento temprano y multimodal.
    Palabras clave: Dolor neuropático. Rehabilitación. Tratamiento.

    Correpondence author:

    Mª Pilar Sánchez Tarifa

    pilarst@gmail.com

    INTRODUCCIÓN

    Definición

    La IASP (International Association for the Study of Pain) define el dolor neuropático periférico localizado (DNL) como un dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial periférico, y circunscrito a un área (o áreas) de máximo dolor y con sensibilidad alterada1.

    Etiología

    Según su origen2, la etiología del dolor neuropático se puede clasificar en:

    -      Genética: enfermedad de Fabry3, eritromelalgia3, enfermedad de Charcot- Marie-Tooth4.

    -      Adquirida: neuropatías inflamatorias desmielinizantes (síndrome de Guillain- Barre5), síndrome de dolor regional complejo (tipo I -Sudeck 90%-; tipo II- causalgia- 10%)6, neuropatía diabética dolorosa, neuralgia posherpética, neuralgia del trigémino, radiculopatía lumbar, polineuropatía asociada al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)7, neuropatía alcohólica, daño nervioso por una intervención quirúrgica o por atrapamiento nervioso, neuropatía por cáncer 8(inducida por quimioterapia, secundaria a antígenos cancerígenos, por infiltración del tumor, o por compresión de estructuras)3 9.

    Se sabe que la susceptibilidad genética y los factores ambientales, así como los factores sociodemográficos, psicológicos, clínicos y de estilo de vida, contribuyen al riesgo de desarrollar dolor neuropático.10

    La evidencia emergente sugiere que los factores genéticos podrían explicar parcialmente la susceptibilidad individual al dolor neuropático. En un metaanálisis del 2018, Veluchamy et al. encuentran 28 genes que se asocian significativamente con el dolor neuropático, principalmente involucrados en la neurotransmisión, en la respuesta inmune y en el metabolismo. Además, observan que la heredabilidad estimada del dolor neuropático en gemelos es del 37%. Sin embargo, concluyen que se necesitan estudios de replicación a gran escala para validar estos genes candidatos.10

    Epidemiología

    Es difícil encontrar en la bibliografía estimaciones exactas de prevalencia e incidencia del dolor neuropático debido en parte a la ausencia de relación entre la etiología del daño neural y el mecanismo fisiopatológico responsable del dolor persistente11; y, por otro lado, al alto número de causas posibles que pueden dar lugar a esta entidad. 2

    No obstante, se ha estimado una prevalencia en la población general de un 1,5%, que aumenta a un 6-8% cuando estas estimaciones están basadas en informes de síntomas clásicos en lugar de causas específicas de dolor neuropático12.

    En otros estudios realizados en España en el ámbito de Atención Primaria2 se han obtenido cifras de prevalencia de dolor neuropático mucho mayores, entre 30-45% de los pacientes atendidos por dolor, utilizando criterios clínicos13 o cuestionario DN414.

    Se observa también una prevalencia mayor en mujeres (65%), en edades avanzadas y en personas con bajo nivel educativo15.

    Atendiendo a la causa de dolor neuropático, existen varios estudios -comentados en la reciente Guía para el Abordaje Integral Diagnóstico y Terapéutico Farmacológico del DNL de la Asociación Andaluza del Dolor2- que determinan una prevalencia de entre 16- 26% para la neuropatía diabética dolorosa16 17; de 8-19% para la neuralgia posherpética18; y de 10-50% para el dolor crónico que puede surgir tras una cirugía19. Por otro lado, Pérez el al.13 observan una prevalencia mucho mayor del dolor neuropático periférico (32,8%) con respecto al dolor neuropático central (7,5%) en la práctica clínica. Dentro del DNL incluyen: síndrome de dolor regional complejo tipo II (5,1%), neuralgia posherpética (4,8%), neuropatía por atrapamiento (4,2%), neuralgia del trigémino (3,4%), neuropatía diabética dolorosa (2,9%), plexopatía (1,8%), dolor del miembro fantasma (0,8%), neuropatía sensitiva asociada al VIH (0,4%), neuropatía alcohólica (0,3%), y otros (9,1%, de los que el más frecuente fue el dolor posquirúrgico con un 2,7%).

    Abordaje integral del dolor neuropático localizado

    El dolor es uno de los principales motivos de consulta médica y afecta a todas las especialidades médicas y quirúrgicas. Además, la complejidad del dolor neuropático, su variada forma de presentación, su tendencia a la cronicidad y la falta de un tratamiento efectivo para un porcentaje no desdeñable de casos hace necesario un abordaje integral y una estrategia multidisciplinaria y multimodal mediante una actuación sinérgica de todos los profesionales implicados con el objetivo de poner en marcha de una forma precoz todas las herramientas terapéuticas disponibles (sin limitarse sólo al tratamiento farmacológico). La rapidez de actuación y el tratamiento conjunto con medidas farmacológicas y no farmacológicas ha demostrado ser lo más efectivo para este tipo de dolor.

    Como bien señala Peña.20, el dolor neuropático tiene importantes repercusiones negativas sobre la calidad de vida, la funcionalidad física y las actividades de la vida diaria, dando lugar a graves dificultades tanto en la vida profesional como en la personal. Todo esto puede conllevar a problemas psicológicos como trastornos del sueño, ansiedad y depresión, que se agravan con el tiempo, lo que, a su vez, empeora el dolor y causa un círculo vicioso.

    El impacto económico del dolor neuropático se debe a la pérdida considerable en días de trabajo, a la discapacidad y al aumento de los costes de atención médica.

    Por lo tanto, el dolor neuropático debe abordarse como un gran problema de salud que debe resolverse de la manera más rápida y eficiente posible.

    En la atención integral al paciente con DNL hay que valorar cada uno de los cuadros respectivos que traiga éste (como el edema, la limitación de la movilidad, la rigidez, las limitaciones en la marcha y actividades básicas de la vida diarias, etc.) y aplicar el tratamiento específico de cada uno de ellos al mismo tiempo que tratamos sintomáticamente el dolor. El tratamiento sintomático de este dolor incluye procedimientos farmacológicos, que pueden ser invasivos o no invasivos, y rehabilitadores propiamente dichos.21

    Del tratamiento farmacológico del DNL encontramos muchos datos en la bibliografía; sin embargo, no ocurre lo mismo con las medidas no farmacológicas, que han de ser tenidas en cuenta de forma precoz, como se ha demostrado, para mejorar la efectividad en el tratamiento de este complejo dolor.

    Diagnóstico

    Diagnóstico clínico

    El diagnóstico del dolor neuropático localizado es generalmente clínico. La valoración del DNL debe iniciarse con una correcta anamnesis y exploración física.

    Este dolor suele ser descrito como lancinante, eléctrico, urente, quemante o punzante. Con frecuencia se acompaña de alodinia (dolor ante estímulos no dolorosos), aun con piel íntegra, hiperalgesia (sensibilidad aumentada a estímulos de intensidad normalmente no dolorosa), fenómenos de sumación (aumento de la respuesta a estímulos repetitivos), dolor en zonas de anestesia y, en el caso de aquéllos con intervención mantenida del sistema nervioso simpático, cambios vasomotores.

    La práctica totalidad de los pacientes con dolor neuropático tienen algún grado de afectación motora sobreañadida. El grado y el tipo de trastorno motor dependen de la etiología desencadenante y de la intensidad de las secuelas motoras.22

    El examen físico se basa en identificar signos de disfunción del sistema nervioso para poder diagnosticar el dolor neuropático. Estos signos pueden ser positivos (alodinia, hiperalgesia) o negativos (hipoestesia, hipoalgesia, hipopalestesia, debilidad motora)2.

    De cara a llevar a cabo un abordaje integral, es muy importante, además de realizar el correcto diagnóstico del dolor, completar la exploración con una evaluación funcional, motora y sensorial, tal y como nos muestra la IASP en su página web23, para detectar síntomas asociados al dolor que deben ser manejados de forma sinérgica a éste. Es importante, además, detectar si además del dolor existe: limitación de la movilidad articular, rigidez, deformidades ortopédicas, edema, lesiones cutáneas (úlceras), capacidad para realizar actividades básicas de la vida diaria (ABVDs), bipedestación, transferencias, marcha, etc.

    En la actualidad existen numerosos cuestionarios y escalas2 24 que nos van a permitir diferenciar el dolor neuropático del nociceptivo:

    ·         LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs): Combina la autoevaluación del paciente mediante un cuestionario con el examen físico llevado a cabo por profesionales de la salud.

    ·         S-LANSS (Self-reported LANSS): Es una versión modificada de la escala LANSS en la que el examen físico es llevado a cabo por el propio paciente.

    ·         DN4 (Douleur Neuropathique en 4 questions): Fue desarrollada por un grupo francés a partir de un grupo de pacientes con dolor neuropático, principalmente de tipo periférico localizado, o con dolor no neuropático causado por osteoartritis y artritis inflamatoria. Es una de las pocas escalas que incluye el picor en su evaluación.

    ·         ID-Pain: Es un cuestionario breve y autoadministrado.

    ·         PDQ (PainDETECT questionnaire): Ha sido desarrollado especialmente para determinar la prevalencia de cualquier componente del dolor neuropático en pacientes con dolor lumbar.

    ·         StEP (Standardized Evaluation of Pain): desarrollada a partir de pacientes con neuropatía diabética periférica, neuralgia postherpética y lumbalgia.

    ·         Screening Tool: Es una herramienta específica para detección del dolor neuropático localizado (DNL), al que clasifica como dolor neuropático localizado confirmado, probable (con una alta sospecha) o posible (con una baja sospecha). Consta de 4 ítems: en el primero de ellos se cuestiona sobre si el paciente tiene un historial que haga sospechar de una enfermedad o lesión nerviosa; el segundo ítem trata de averiguar si la distribución del dolor resulta coherente desde el punto de vista neuroanatómico; para el tercer ítem se realizan pruebas sensoriales para identificar cualquier posible signo positivo o negativo en el área en que presumiblemente se localiza la lesión; finalmente, con el cuarto ítem se delimita si la extensión del área dolorosa es mayor o menor que una hoja de tamaño A4.

    ·         Diagnostic Tool: La herramienta de detección de dolor neuropático localizado (DNL) Screening Tool ha sido recientemente elevada a la categoría de herramienta de diagnóstico tras un estudio en Unidades de Dolor que ha ofrecido unos datos de sensibilidad del 83% y de especificidad del 88%.

    Son escalas fáciles de utilizar. Salvo la NPQ y StEP, están validadas al castellano. Todas son de distribución gratuita, menos la StEP.

    Por otro lado, existe una serie de escalas que tienen como objetivo caracterizar los síntomas: NPS (Neuropathic Pain Scale), la NPSI (Neuropathic Pain Symptom Inventory) y la SF-MPQ-2 (Short Form McGill Pain Questionnaire 2).

    En la Guía para el Abordaje Integral Diagnóstico y Terapéutico Farmacológico del DNL2 del 2017, recomiendan la utilización de la herramienta diagnóstica "Diagnostic Tool" 25 26 27 28 ante la sospecha clínica de dolor neuropático periférico localizado; puesto que es la única que tiene en cuenta el carácter localizado del dolor neuropático, y tiene alta sensibilidad (83%) y especificidad (88%). Además, es muy sencilla y rápida de administrar (lleva pocos minutos).

    Pruebas complementarias

    Una vez realizada una correcta evaluación clínica, pueden emplearse diferentes estudios de imagen, neurofisiológicos o histológicos para confirmar nuestra sospecha diagnóstica:2

    La electromiografía y los estudios de conducción nerviosa pueden ser útiles para determinar la presencia de una función neuromuscular anormal y aclarar la localización de la alteración. Aunque los hallazgos pueden sugerir ocasionalmente una etiología específica, con frecuencia lo que hacen es ayudar a caracterizar y categorizar mejor las características de la neuropatía en lugar de identificar la causa29.

    Sin embargo, su utilidad para el correcto diagnóstico del dolor neuropático periférico resulta limitada puesto que no pueden emplearse en cualquier parte del cuerpo, sólo exploran fibras nerviosas de gran diámetro y no sirven para la exploración de fibras amielínicas o escasamente mielinizadas.

    Las pruebas de neuroimagen permiten estudiar el dolor desde un punto de vista metabólico, funcional y anatómico.

    El estudio metabólico se realiza mediante la tomografía por emisión de positrones (PET, positrón emission tomography), la tomografía de emisión de fotón único (SPECT, single photon emission computed tomography) o la espectrometría por resonancia magnética (RM), que analizan los cambios metabólicos relacionados con la integridad neuronal, la excitabilidad y los neurotransmisores inhibitorios y en el procesamiento de energía30. La RM funcional permite detectar de forma incruenta una activación funcional anormal del circuito neural del dolor31.

    La RM anatómica ha permitido comprobar que el dolor crónico está asociado a determinados cambios estructurales en el cerebro32. Además, la combinación de la PET con la RM permite visualizar tanto anomalías anatómicas como procesos patológicos biológicos en situaciones en las que no se ha conseguido detectar ninguna anomalía mediante técnicas de imagen convencionales33.

    Los estudios histológicos, a través de la biopsia de la piel, nos permiten obtener un diagnóstico de neuropatía axonal de fibras pequeñas de los nervios periféricos34. Una reducción en la densidad de estas fibras evidencia una lesión en el sistema somatosensorial periférico. Esto permite llegar más allá de lo que podemos conseguir con las pruebas neurofisiológicas.

    Tratamiento rehabilitador del dolor neuropático localizado

    Antes de iniciar el tratamiento, el dolor debe estar bien definido y los objetivos del tratamiento deben estar claramente establecidos. También se deben evaluar las comorbilidades y los factores psicosociales, que pueden estar relacionados con el dolor; así como determinar si existe una causa subyacente y conocer el estado funcional del paciente.20

    El mejor tratamiento para el DNL se basa en una combinación de múltiples enfoques terapéuticos, que comienza con la educación del paciente, el tratamiento farmacológico, modalidades de tratamiento no farmacológicas, técnicas intervencionistas y cirugía.

    En la mayoría de los casos, el enfoque para el manejo del dolor debe iniciarse con terapias conservadoras y solo si con éstas no se consiguen alcanzar los objetivos de alivio del dolor y mejoría de la función, se llevarían a cabo técnicas más intervencionistas, porque los riesgos aumentan cuanto más invasivas sean las terapias.

    Se ha visto cómo pacientes con un dolor neuropático clínicamente similar responden de manera diferente a un mismo abordaje terapéutico35 36. Mientras que unos pacientes responden bien a tratamientos más seguros, menos costosos y menos invasivos, otros pacientes requieren un tratamiento más invasivo, multimodal y multidisciplinar.

    De hecho, la mayoría de los pacientes con dolor neuropático se benefician más de un enfoque multimodal individualizado enfocado a mejorar el dolor y la función. 37

    El especialista en Medicina Física y Rehabilitación tras una evaluación integral del paciente con dolor neuropático localizado -en la que se valora tanto el dolor en sí mismo como las repercusiones funcionales y psicológicas de éste, así como los síntomas asociados a la patología subyacente- establece una serie de objetivos de alivio del dolor y de recuperación funcional ,alcanzables y medibles2 ; y lleva a cabo un abordaje integral terapéutico combinando, en la mayoría de los casos, distintas terapias disponibles: farmacológicas, intervencionistas, medidas físicas, adaptaciones desde el enfoque de la terapia ocupacional, prescripción de ortesis y/o ayudas técnicas, con el objetivo final de conseguir la integración del paciente en su entorno familiar y sociolaboral.

    Tratamiento farmacológico

    La farmacoterapia es, con frecuencia, uno de los primeros pasos en el tratamiento del dolor debido a su simplicidad y facilidad de administración. Cuando es eficaz, puede proporcionar rápidamente la base para llevar a cabo otras modalidades de tratamiento no farmacológica (terapia física, terapia cognitivo-conductual, etc.), que deben ser aplicadas de forma precoz para mejorar la efectividad del tratamiento37.

    Desafortunadamente, incluso los medicamentos que están aprobados para el tratamiento del dolor neuropático y que han demostrado ser más efectivos proporcionan solo un alivio parcial del dolor, con una mejoría del 30% al 50% y en solo un 40% de los pacientes38 39.

    Por ello, al iniciar el tratamiento, es fundamental comunicar claramente a los pacientes que todas las modalidades de tratamiento disponibles en la actualidad proporcionan alivio del dolor parcial y no son curativas. 37

    Los principios generales de la farmacoterapia para el dolor neuropático descritos por Jones et al. 37 son:

    ·   Iniciar la terapia a las dosis más bajas aprobadas y disponibles.

    ·   Ajuste lento de la dosis ascendente al efecto analgésico o dosis recomendada con los efectos secundarios mínimos.

    ·   Vigilancia cuidadosa y rutinaria de los efectos analgésicos y efectos secundarios.

    ·   Eliminar medicamentos considerados como ineficaces para aliviar el DN o que puedan causar efectos secundarios intolerables.

    ·   Evitar los efectos de abstinencia o la exacerbación de cualquier síntoma al suspender los medicamentos al disminuir gradualmente.

    ·   Cada clase de agentes farmacológicos tiene sus propiedades específicas, con ventajas y desventajas para la práctica clínica diaria.

    En la Ilustración 1 reproducida en la Guía de Abordaje Integral Diagnóstico Terapéutica Farmacológica del DLN2 se muestran los distintos tratamientos farmacológicos recomendados por la European Federation of Neurological Societies (EFNS), el Special Interest Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG) de la International Association for the Study of Pain (IASP)40 41 y por una revisión sistemática y metanálisis de 2015 de Finnerup42.

    Existe una revisión aún más actualizada, llevada a cabo por Attal43 en 2019, que nos ofrece las últimas recomendaciones de tratamiento farmacológico del dolor neuropático. Los medicamentos propuestos como primera línea incluyen los antidepresivos tricíclicos (particularmente la amitriptilina), los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (duloxetina), la pregabalina y la gabapentina. Los tratamientos de segunda línea incluyen los apósitos de lidocaína al 5% y los parches de alta concentración de capsaicina (8%) para el dolor neuropático periférico solamente, y el tramadol. Los tratamientos de tercera línea incluyen opioides fuertes y la toxina botulínica A (para el dolor neuropático periférico).


    Ilustración 1. Tratamientos farmacológicos recomendados para el DNL2.

    La Guía para el Abordaje Diagnostico y Terapéutico Farmacológico del DNL de la Sociedad Andaluza del Dolor2 propone utilizar el algoritmo de tratamiento desarrollado recientemente por un grupo internacional de expertos (Allegri et al.)44. Está enfocado específicamente en dolor neuropático localizado. Este algoritmo consiste en iniciar una prueba terapéutica inicial con agentes tópicos debido a su contrastada efectividad y su mejor perfil de seguridad y tolerabilidad que los agentes sistémicos. La respuesta se valora tras 4 semanas y si ésta es buena, debe considerarse la continuación del agente


    tópico, si es parcial se combinará con un agente sistémico y si no ha habido respuesta se considerará su rotación a otro tratamiento tópico o la sustitución por un agente sistémico. Aparte de los criterios de respuesta, en cualquier momento se puede interrumpir el tratamiento si éste no se tolera2.

    Este modelo de tratamiento resulta especialmente relevante en pacientes pluripatológicos, polimedicados y geriátricos.

    Tratamiento no farmacológico

    Como he señalado anteriormente, desde el inicio del tratamiento del DNL deben tenerse en cuenta medidas no farmacológicas para conseguir unos mejores resultados de tratamiento; puesto que la efectividad de las medidas farmacológicas es parcial y se limita a menos de la mitad de los pacientes que sufren DNL37 y al combinarlas con éstas se obtiene mejores resultados.

    Modalidades de terapia física

    El dolor neuropático con frecuencia conduce a una disminución de la actividad física y de la funcionalidad por motivos muy diferentes.

    Un ejemplo de ello podría ser la limitación o dificultad para la marcha en un paciente con neuropatía diabética, debido al entumecimiento de los pies. En otras ocasiones esta pérdida de función podría deberse a comportamientos de protección y evitación del dolor. El tratamiento eficaz debe dirigirse tanto a la mejora de los síntomas como a la restauración funcional y la movilización. Un enfoque multidisciplinario de la neuropatía diabética es importante en el tratamiento de úlceras, contracturas y pérdida de sensibilidad. El entrenamiento con ejercicios puede mejorar las limitaciones funcionales percibidas, la regulación de la glucosa en sangre y la fuerza muscular en pacientes con neuropatía diabética.

    En el caso del síndrome regional complejo, la rehabilitación, a través de la terapia física, es imprescindible, no sólo en la prevención si no en el tratamiento precoz y de las fases tardías en el SDRC- tipo I. Las técnicas de rehabilitación varían en función de los signos predominantes de forma que, en las fases precoces, se debe orientar el tratamiento hacia el control del dolor y el edema, mediante electroestimulación,

    ultrasonidos, masoterapia y crioterapia. La disfunción articular en estas fases precoces se beneficia con ejercicios isométricos. La cinesiterapia debe ser siempre indolora y debe ser iniciada una vez controlado el dolor. En el SDRC tipo II, la alodinia y la hiperpatía hacen incompatibles la mayoría de estas actitudes terapéuticas hasta que la farmacología o los bloqueos nerviosos no han logrado el control efectivo del dolor.

    En las fases tardías de estos síndromes, al tratamiento del dolor se debe asociar el tratamiento de las alteraciones tróficas ya establecidas, mediante termoterapia superficial y profunda, masoterapia, cinesiterapia activa y pasiva e incluso férulas moldeadas para evitar las actitudes viciosas articulares. Puede asociarse en cualquier estadío un tratamiento recalcificante asociado a magnetoterapia con el fin de frenar la osteoporosis.

    La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), es una modalidad de tratamiento que puede aplicarse para mejorar el DN crónico. Sin embargo, en la ultima revisión Cochrane sobre TENS de 201545 se concluye que no se puede afirmar con


    certeza si la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) es efectiva para el alivio del dolor en comparación con el TENS simulado en personas con dolor neuropático ya que los estudios son de baja calidad.

    Se puede probar la crioterapia por su efecto analgésico y relajante, que facilita los estiramientos.

    El calor, con fines sedantes, lo toleran mejor la mayoría de los pacientes.

    Los baños de contraste son una indicación frecuente en localizaciones acras, en especial en el síndrome de dolor regional complejo (SDRC).

    La vibración y el masaje, que también son maniobras de contraestimulación, pueden aportar beneficios analgésicos y de relajación.

    El ejercicio general y local, en la medida de su tolerancia, mejora la función, la condición física y aporta efectos analgésicos, además de relajar y distraer al paciente.

    La manipulación vertebral puede estar indicada en neuralgias de origen en raquis, siempre que se cumplan las reglas del no dolor y del movimiento en sentido contrario.21 Otros métodos de participación física incluyen el tai chi y el yoga37. El tai chi ha demostrado ser beneficioso para muchas condiciones de dolor crónico. Un beneficio importante del tai-chi es que necesita que el paciente tome un papel activo y pueda contribuir a mejorar el resultado por él mismo. Se ha visto que mejora la hemoglobina A1C y la sensación plantar en pacientes con neuropatía periférica diabética. También se ha demostrado que el yoga mejora el control glucémico y la función nerviosa en pacientes con neuropatía diabética.

    En cuanto a la acupuntura, en la última revisión de Cochrane46 se concluye que, debido a los limitados datos disponibles, no hay evidencia suficiente para apoyar ni refutar el uso de la acupuntura para el dolor neuropático en general, ni para cualquier afección específica de dolor neuropático en comparación con acupuntura simulada u otros tratamientos activos. Cinco estudios todavía están en curso y siete estudios aguardan a ser clasificados debido a la duración poco clara del tratamiento, y los resultados de estos estudios podrían influir en los resultados actuales.

    Terapia ocupacional

    En muchos casos las adaptaciones desde el punto de vista de la terapia ocupacional son necesarias para conseguir la integración del paciente en su entorno familiar y sociolaboral47

    La asociación de esta modalidad de tratamiento permite modificar las actividades de la vida diaria, de autocuidado, trabajo y de ocio para aumentar la funcionalidad y así reducir la dependencia y el uso de medicamentos. La terapia ocupacional ofrece estrategias al paciente para que pueda adaptarse a sus limitaciones en todas las situaciones.

    Prescripción de material orto-protésico y ayudas técnicas

    Además, la prescripción de ayudas técnicas, como bastones ingleses, para descargar el miembro inferior en pacientes con dolor, o de un calzado adaptado puede ser necesaria en el paciente con neuropatía diabética.


    También, el uso de medias de compresión puede mejorar el edema que se asocia al dolor neuropático en algunos pacientes y contribuir a aliviar de esta forma el dolor originado por el propio edema.

    Las ortesis de inmovilización, continuas o a tiempo parcial, pueden aliviar el dolor incrementado por el movimiento o el roce. También pueden utilizarse ortesis con el objetivo de evitar posturas viciosas que den lugar a contractura, rigidez y deformidades ortopédicas.

    En general, salvo en el SDRC donde se ha demostrado que las terapias física y ocupacional son primordiales en el tratamiento, en el resto de las entidades clínicas que corresponden al DNL no existen estudios de calidad que avalen estas terapias; pero eso no significan que no funcionen. De hecho, dada la seguridad de estas terapias y el hecho de que combinadas con farmacoterapia o técnicas invasivas mejoren los resultados globales, hace que deban prescribirse siempre que esté indicado a pesar de que la evidencia sea limitada20.

    TÉCNICAS INTERVENCIONISTAS MENORES

    En los servicios de Rehabilitación pueden llevarse a cabo técnicas intervencionistas mínimamente invasivas, cuando han fracasado las modalidades terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas descritas en apartados anteriores.

    Sería subsidiario de tratamiento intervencionista el dolor neuropático rebelde o intratable, de incidencia e intensidad significativa, refractario al tratamiento conservador a dosis máximas22.

    En la revisión del 2013 realizada por el Grupo de Especial Interés en Dolor Neuropático de la IASP (NeuPSIG) sobre el manejo intervencionista del dolor neuropático, Dworkin et al.48 establecen una serie de consideraciones:

    ·   Generalmente se realiza un tratamiento intervencionista en los pacientes con dolor neuropático que no han respondido adecuadamente a los tratamientos farmacológicos, utilizados solos o en combinación con tratamientos no farmacológicos.

    ·   El manejo intervencionista debe ser considerado un componente de un enfoque más integral que también incluya tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, no intervencionistas.

    ·   Debido a las importantes limitaciones de las pruebas en las que se basan las recomendaciones, los tratamientos intervencionistas para el dolor neuropático deberían ofrecerse en entornos clínicos y de investigación en los que se recopilaran y reportaran datos sobre los resultados de los pacientes para poder mejorar en gran medida las pruebas en las que se basarán las recomendaciones futuras.

    ·   La efectividad de la terapia intervencionista de dolor neuropático es limitada; menos del 40 – 60% de los pacientes obtienen un alivio duradero, aunque parcial, de su dolor. El desarrollo continuado de nuevos enfoques de tratamiento, los ensayos adicionales que implican tratamientos


    ·   intervencionistas existentes solos y combinados, los esfuerzos para identificar las características de los respondedores de tratamiento, y la atención a los resultados funcionales y emocionales son, por lo tanto, necesarios para avanzar en el tratamiento del dolor neuropático.

    ·   Debido a que se espera que el manejo del dolor neuropático evolucione como resultado de estudios de tratamientos en curso, estas recomendaciones deben actualizarse dentro de los 6 años.

    Infiltración de toxina botulínica

    La toxina botulínica tipo A (BTX-A) es una potente neurotoxina utilizada habitualmente para el tratamiento de la espasticidad. Sin embargo, también se ha visto que puede tener efectos analgésicos independientes de su acción sobre el tono muscular, posiblemente actuando sobre la inflamación neurogénica49.

    Yuan et al. realizan un estudio en el que observan un alivio significativo del dolor asociada a la neuropatía diabética que se mantiene tras 12 semanas50.

    Un reciente ensayo a gran escala llevado a cabo por Attal confirma la eficacia de las administraciones repetidas durante seis meses, con mejoría del efecto tras la segunda inyección51.

    La toxina botulínica tipo A se administra por vía subcutánea en dosis de 100 a 300 UI divididas en el área del dolor, en un entorno especializado. La aplicación es dolorosa, aunque se pueden usar anestésicos locales e inhalación de óxido nitroso al 50% y oxígeno antes y durante todo el tratamiento para minimizar el dolor.

    El tratamiento generalmente se considera seguro, aunque hay pruebas limitadas de estudios a largo plazo.

    Finnerup42 concluye que la toxina botulínica A debe ser utilizada por especialistas como última opción en casos refractarios para el dolor neuropático periférico y para un área limitada de dolor.

    Bloqueos de nervios periféricos para neuralgias periféricas 

    Los bloqueos de nervios periféricos con anestésicos locales y esteroides son una herramienta útil para el tratamiento de muchas neuralgias periféricas.

    Estos bloqueos se pueden realizar por localización anatómica, aunque actualmente la mayoría de los servicios de Rehabilitación disponen de al menos un ecógrafo que puede ser utilizado como guía.

    La mayoría de las neuropatías periféricas son susceptibles de tratamiento mediante bloqueos nerviosos en los Servicios de Rehabilitación:

    -      Bloqueo del nervio trigémino y sus ramas terminales

    -      Bloqueo anestésico del nervio de Arnold

    -      Bloqueo del nervio supraescapular

    -      Bloqueo del nervio cubital: a nivel del codo y a nivel del canal de Guyon

    -      Bloqueo de rama interósea posterior del nervio radial

    -      Bloqueo del nervio intercostal


    -      Bloqueo del nervio pudendo

    -      Bloqueo de los nervios iliohipogástrico, ilioinguinal y genito crural

    -      Bloqueo del nervio femorocutáneo

    Todas estas técnicas son descritas de forma exhaustiva en el libro de Rehabilitación Intervencionista52.

    Los riesgos de los bloqueos nerviosos van desde la simple falta de beneficios o la exacerbación temporal del dolor hasta lesiones nerviosas, vasculares u orgánicas, ya sea por traumatismo con aguja o sangrado. Otro riesgo de los bloqueos nerviosos periféricos es la toxicidad del anestésico local. Los bloqueos de nervios intercostales corren el riesgo de neumotórax.

    El entrenamiento exhaustivo y el uso adecuado de la guía de imagen pueden disminuir, pero no eliminar riesgos.

    En 2014, la FDA comenzó a exigir una etiqueta de advertencia sobre corticosteroides inyectables que describiera los riesgos de eventos adversos raros pero graves, que incluyen pérdida de la visión, derrame cerebral, parálisis y muerte.

    Otras modalidades de tratamiento para el DNL

    Técnicas intervencionistas mayores

    Hay que señalar que las técnicas de intervencionistas son solo una herramienta en un enfoque multidisciplinario y multimodal; y rara vez son capaces de eliminar el dolor neuropático completamente por sí solas48.

    En ningún caso serán aplicadas en como primer escalón, siempre en caso refractario y tras haber agotado todas las posibilidades previas menos invasivas.

    Antes de realizar una técnica intervencionista debe tenerse en cuenta los riesgos potenciales y, en general, reservarla para aquellos pacientes que no han mejorado con tratamientos más conservadores.

    El entorno idóneo para indicarlas y realizarlas es una Unidad del Dolor multidisciplinar. Entre el arsenal de técnicas intervencionistas mayores se encuentran22:

    ·         Estimulación eléctrica implantable en la médula espinal o el cerebro

    ·         Técnicas de anestesia/analgesia regional:

    –        bloqueos nerviosos o simpáticos

    –        administración de analgésicos/anestésicos vía epidural o intratecal

    ·         Técnicas neuroquirúrgicas

    Como ejemplos frecuentes de casos refractarios de DNL, enumero las opciones terapéuticas invasivas disponibles para SDRC o miembro fantasma22:


    Tratamientos intervencionistas mayores para el SDRC:

    ·         Bloqueos: simpático, ganglionar selectivo, simpático regional intravenoso

    ·         Bloqueo placebo

    ·         Infusión intravenosa de fentolamina

    ·         Infusión epidural de clonidina

    ·         Infusión intratecal de fármacos

    ·         Estimulación medular y de nervio periférico

    ·         Neuroablación quirúrgica

    Tratamientos intervencionistas mayores para el miembro fantasma:

    ·         Resección del neuroma Rizotomía dorsal

    ·         Gangliotomía de la raíz dorsal

    ·         Ablación de las zonas de entrada de la raíz dorsal

    ·         Cordotomía dorsal

    ·         Cordotomía anterolateral

    ·         Simpatectomía

    ·         Talamotomía

    ·         Cingulotomía

    ·         Resección cortical

    ·         Estimulación eléctrica del nervio periférico

    ·         Estimulación eléctrica medular

    ·         Estimulación eléctrica de la sustancia gris periacueductal

    ·         Estimulación eléctrica de la corteza motora

    Hay evidencia moderada de que las inyecciones epidurales de esteroides epidurales transforaminales cervicales y lumbares producen una mejoría a largo plazo en el dolor de la raíz nerviosa. Sin embargo, hay que extremar la precaución al realizar inyecciones de esteroides epidurales transforaminales sobre todo a nivel cervical, dado el alto riesgo de complicaciones neurológicas devastadoras. La FDA ha advertido recientemente sobre esta técnica48.

    Los bloqueos de nervios simpáticos lumbares pueden causar hipotensión y los bloqueos de ganglios estrellados conllevan riesgos adicionales de posibles convulsiones, accidentes cerebrovasculares o parálisis respiratoria temporal.

    Por otro lado, hay que tener en cuenta también los efectos secundarios de los esteroides como: el aumento de azúcar en la sangre, la osteoporosis, la osteonecrosis y la supresión suprarrenal; las inyecciones epidurales de esteroides también conllevan un riesgo potencial aunque raro de parálisis, apoplejía y muerte48.

    Campos magnéticos pulsados

    Aunque el mecanismo exacto de acción de los tratamientos de campos magnéticos pulsados (CMF) es desconocido, parece una alternativa terapéutica prometedora para el tratamiento del dolor neuropático, puesto que los tratamientos que disponemos hasta ahora no son completamente eficaces y no están exentos de riesgos.


    Los tratamientos con CMF pueden proporcionar nuevas estrategias para la terapia del dolor neuropático debido a sus acciones antihiperglucémicas, antiinflamatorias, antihiperalgésicas, antialodínicas y neuroinmunomoduladoras53.

    Terapia psicológica

    Eccleston et al. en una revisión sistemática de la Cochrane del 2015 concluyen que no hay pruebas suficientes de la eficacia y seguridad de las intervenciones psicológicas para el dolor neuropático crónico54.

    Sin embargo, y tal como sucede con las modalidades de terapias rehabilitadoras propiamente dichas, el hecho de que no haya evidencia no significa que no funcione. En general, se recomienda asociar técnicas cognitivo-conductuales a las otras modalidades de tratamiento puesto que, como he señalado previamente, lo que ha demostrado ser más efectivo es el tratamiento multidisciplinar y multimodal.

    Terapia cognitivo-conductual 37

    Los objetivos de la terapia incluyen no solo reducir el dolor sino también mejorar la función física, disminuir la angustia psicológica y mejorar la calidad de vida en general. Es muy importante que los médicos expliquen estos objetivos a los pacientes, establezcan expectativas apropiadas para el tratamiento e involucren a los pacientes como participantes activos en el tratamiento.

    La psicología, la neurología, la terapia física, la terapia ocupacional y el apoyo social desempeñan un papel importante en el resultado final de los pacientes con dolor crónico. Abordar el componente psicológico del dolor neuropático crónico es fundamental para un resultado exitoso.

    La terapia cognitiva conductual aborda directamente este comportamiento inadaptado, ayudando a los pacientes a cambiar sus pensamientos y emociones a través de la capacitación en técnicas de afrontamiento y/o la confrontación consciente de pensamientos y conductas perjudiciales.

    Grupos de apoyo37 

    Los grupos de apoyo sirven como una salida para los pacientes y facilitan la participación del paciente en la estrategia de tratamiento.

    Interactuar con otros pacientes que sufren de manera similar les permite a los pacientes compartir técnicas de afrontamiento y proporciona un entorno de apoyo para el refuerzo positivo para alentar un mejor funcionamiento.

    Evidencia de tratamiento según patologías

    En la revisión de la Cochrane de Dosenovic 55 se observa que existen varias actuaciones disponibles para el tratamiento de dolor neuropático, pero los resultados de los tratamientos son poco satisfactorios. Las intervenciones más comunes son las farmacológicas (59%) y las quirúrgicas (15%).


    La mayoría de las revisiones sistemáticas analizados son de calidad media. Más del 50% de las conclusiones de las abstracciones sobre la eficacia y aproximadamente el 80% de la seguridad no son concluyentes.

    Dosevonic describe intervenciones efectivas en las siguientes patologías:

    –  Neuropatía diabética dolorosa: pregabalina, gabapentina, ciertos antidepresivos tricíclicos, opioides, antidepresivos y anticonvulsivos.

    –  Neuralgia posherpética: gabapentina, pregabalina, ciertos antidepresivos tricíclicos, antidepresivos y anticonvulsivos, opiáceos, valproato de sodio, capsaicina tópica y lidocaína.

    –  Dolor radicular lumbar: corticosteroides epidural, estimulación magnética transcraneal repetitiva y discectomía

    –  Dolor radicular cervical: estimulación magnética transcraneal repetitiva

    –  Síndrome del túnel carpiano: liberación del túnel carpiano

    –  Síndrome del túnel del cubital: simple descompresión y transposición del nervio ulnar

    –  Neuralgia del trigémino: carbamazepina, lamotrigina y pimozida para casos refractarios, estimulación magnética transcraneal repetitiva

    –  Neuropatía relacionada con VIH: capsaicina tópica

    –  Neuropatía central: ciertos antidepresivos tricíclicos, pregabalina, cannabinoides y estimulación magnética transcraneal repetitiva

    Sin embargo, la evidencia acerca de las intervenciones en esta patología no es concluyente

    CONCLUSIONES

    El dolor neuropático localizado es complejo y sus mecanismos subyacentes aún están siendo investigados.

    El enfoque multidisciplinario y multimodal proporciona un grado razonable de alivio del dolor a la mayoría de los pacientes que sufren dolor neuropático.

    En los servicios de Rehabilitación puede llevarse a cabo el tratamiento farmacológico, el no farmacológico, así como las técnicas invasivas menores -en su mayoría bloqueos nerviosos periféricos-, pudiendo tratar al paciente precozmente y desde un enfoque efectivo multimodal.

    En los casos refractarios, estaría indicado la derivación a las Unidades de Dolor para la realización de técnicas invasivas mayores.

    Las terapias psicológicas deben realizarse de forma sinérgica a las otras modalidades de tratamiento para conseguir un abordaje integral.


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About The Author/s
Mª Pilar Sánchez Tarifa
pilarst@gmail.com
Facultativo Especialista de Área (FEA) de Medicina Física y Rehabilitación (MFR), Hospital Universitario Puerta del Mar y Puerto Real de Cádiz


Pablo Casado Adam
Facultativo Especialista de Área (FEA) de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba


Irene de Torres García
Facultativo Especialista de Área (FEA) de Medicina Física y Rehabilitación (MFR), Hospital Regional Universitario de Málaga


Francisco Luna Cabrera
Presidente de la Sociedad Andaluza de Medicina Física y Rehabilitación (SAMFYRE) y vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina Física y Rehabilitación (SERMEF)


Roser Garreta Figuera
Presidenta de la de la Sociedad Española de Medicina Física y Rehabilitación (SERMEF)


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DOI: 10.24175/sbd.2019.000012

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