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ISSN 2604-7071
  • Communications to Congresses / Medicine and Health Sciences

    Blocking E.S.P. guided by ultrasound General opioid-free anesthesia in plastic surgery and breast reconstruction

    Bloqueo E.S.P. guiado por ecografía Anestesia general libre de opiáceos en cirugía plástica y reparadora de la mama

    Authors: Juan Berga

    Keywords: Blocking E.S.P.. Interfascial locks. Ultrasound

    Keywords ES: Bloqueo E.S.P.. Bloqueos interfasciales. Ecografía

    Abstract: The ESP (Erector Spine Plan) block combined with general anesthesia allows opiates not to be used in surgery and postoperatively, eliminating the side effects of morphics. We present our experience in plastic surgery of the breast, with excellent results in terms of intra and postoperative analgesia, with great satisfaction on the part of the patients and surgeons.

    Abstract ES: El bloqueo ESP (Erector Spine Plan) combinado con anestesia general permite no utilizar opiáceos en la cirugía y en el postoperatorio, eliminando los efectos secundarios de los mórficos. Presentamos nuestra experiencia en la cirugía plástica de la mama, con unos resultados excelentes en cuanto a analgesia intra y postoperatoria, con gran satisfacción por parte de las paciente y cirujanos.


    Citation: Juan Berga. Bloqueo E.S.P. guiado por ecografía Anestesia general libre de opiáceos en cirugía plástica y reparadora de la mama. https://:doi.org/10.24175/sbd.2019.000013
    Received: May 03, 2019  Accepted: May 10, 2019  Published: May 27, 2019
    Copyright: © 2019 Juan Berga. This is an open access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (CC BY-NC), which allows, distribution, reproduction in any medium, provided the original author and source are credited and non-commercial use.
    Funding: I certify that no funding has been received for the conduct of this study and/or preparation of this manuscript.
    Conflicts of Interest: I have no conflicts of interest to declare

    

    Bloqueo E.S.P. guiado por ecografía

    Anestesia general libre de opiáceos en cirugía plástica y reparadora de la mama

    Juan Berga

    Anestesiólogo. Servicio de Anestesia H. Juaneda-Miramar. Palma de Mallorca

    Palabras clave: Bloqueo E.S.P. Bloqueos interfasciales. Ecografía

    Resumen

    El bloqueo ESP (Erector Spine Plan) combinado con anestesia general permite no utilizar opiáceos en la cirugía y en el postoperatorio, eliminando los efectos secundarios de los mórficos,

    Presentamos nuestra experiencia en la cirugía plástica de la mama, con unos resultados excelentes en cuanto a analgesia intra y postoperatoria, con gran satisfacción por parte de las paciente y cirujanos.

                                                     

    Introducción

    El bloqueo ESP es un bloqueo interfáscial. Estos se caracterizan por la administración de fármacos (A. Locales con o sin coadyuvantes) en las fascias entre los músculos de la pared torácica y/o abdominal, bajo control ecográfico, con el fin de bloquear los nervios que difunden por las mismas, para el control del dolor agudo y crónico.

    En este bloqueo, el fármaco se inyecta en el plano entre los músculos erectores de la columna (musculatura paravertebral) y las apófisis transversas, que se extiende desde la columna cervical hasta el sacro, pudiendo realizar la técnica a cualquier nivel de la columna vertebral.

    El anestésico local difunde no sólo en sentido craneocaudal sino también en sentido anterior, bloqueando las ramas anteriores y posteriores de las raíces nerviosas y las ramas comunicantes del Sistema Nervioso Simpático. Así se consigue analgesia somática y visceral, a diferencia de los bloqueos interfasciales de la pared torácica por vía anterior que sólo consiguen analgesia somática.

    Inyectando un volumen de 20 ml. de anestésico local, se consigue una difusión craneal de tres niveles y caudal de cinco niveles, pudiendo obtener analgesia en función del nivel de la infiltración.

    La utilización de opiáceos durante la anestesia general y en el postoperatorio es de uso generalizado, y no está exenta de riesgos y efectos secundarios molestos para el paciente y potencialmente peligrosos.

    En la actualidad se tiende a combinar con la anestesia general técnicas de anestesia regional que eviten la llegada del estímulo noniceptivo al SNC, minimizar el uso de opiáceos durante y después de la cirugía, disminuir el stress quirúrgico y su respuesta metabólica, y extender la analgesia al postoperatorio.

    Las ventajas del bloqueo E.S.P. son:

    –        Referencias anatómicas (musculatura paravertebral y apófisis transversas) fáciles de identificar por ecografía, independiente del grado de obesidad del paciente.

    –        Mismo o similar efecto que un bloqueo epidural o paravertebral con una técnica mucho más sencilla.

    –        Riesgo de neumotórax mínimo: control continuo de la punta de la aguja, visión directa de la pleura y la aguja no avanza hacia la parte posterior de la apófisis transversa

    –        Puede realizarse con el paciente en decúbito lateral, prono y sedestación.

    –        Es un bloqueo relativamente superficial, alejado de vasos importantes o estructuras nerviosas significativas, por lo que existe un riesgo mínimo de un hematoma clínicamente significativo en pacientes con alteraciones de la coagulación o en tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes.

    –        No provoca un bloqueo simpático con repercusión hemodinámica: puede aplicarse en pacientes con inestabilidad hemodinámica

    –        Consigue analgesia somática y visceral a nivel torácico y abdominal. Disminuye el riesgo de desarrollar un proceso de cronificación del dolor.

    –        Disminución en el consumo de opiáceos

    Las desventajas se limitan a dos:

    –        No consigue relajación muscular

    –        La difusión del anestésico local por el plano fascial puede no ser uniforme ni predecible, pudiendo darse resultados distintos en distintos pacientes.

    Caso clínico

    Pacientes ASA I y II, con edades entre 18 y 61 años. Las pacientes fueron vistas en la consulta preanestésica, donde se les informó de la técnica combinada a realizar y con la que estuvieron de acuerdo. Así figura en el informe preanestésico y en el consentimiento informado.

    Técnica quirúrgica:

    Mamoplastia de aumento con incisión infra mamaria y abordaje retro-muscular, Mastopexia en T con pedículo superointerno, y combinación de ambas técnicas.

    Número de casos:

    Mamoplastia de aumento 40 casos. Duración entre 1,15 y 3 h.

    Mastopexia 25 casos. Duración entre 2 y 4 h.

    Mastopexia con Mamoplastia de aumento 20 casos. Duración entre 3 y 5 h.

                   

    Técnica anestésica:

    –        Canalización de vía venosa periférica y sedación con midazolam 4 mg. iv.

    –        Bloqueo ESP bilateral: nivel de punción T5, con L- Bupivacaina 0.5% 50 mg. (10 ml.), Mepivacaina 2% 200 mg. (10 ml) y dexametasona 4 mg.

    –        Ecografo Sonosite S- Nerve y agujas Temena UPC 50

    –        El bloqueo se realiza 10 minutos previos al inicio de la cirugía con la paciente en sedestacion.

    –        Anestesia General inducida con Propofol 100 mg. y Alfentanilo 1 mg.

    –        Ventilación controlada con mascarilla laringea (ML). Mantenimiento Sevofluorane 2%

    –        Monitorizacion: ECG 1 canal, NIBP, pulsioximetria, FiO2, mecánica ventilatoria y ETCO2

    –        Se administró dexketoprofeno 50 mg. iv. y Paracetamol 1 g. iv. 45 minutos antes del fin de la cirugía. Los pacientes pasaron a la sala de Reanimación.

    Pauta analgésica postoperatoria:

    Dexketoprofeno 50 mg. iv. y Paracetamol 1 g. iv. en pauta alterna cada 4 horas. Analgesia de rescate, tramadol 100 mg. iv. con Ondansetron 4 mg. iv.

    Discusión

    En la cirugía de Mamoplastia de aumento, el 95% de las pacientes no precisaron suplementos de alfentanilo durante la cirugía. En el 5% restante, se administró alfentanilo 0.5 mg. iv. en respuesta a un aumento de la frecuencia cardiaca superior al 30%. No precisaron nuevos refuerzos analgésicos. El despertar fue rápido y sin dolor. En Reanimación, el 97% de los pacientes no precisaron suplementos analgésicos, dándose el alta y traslado a la habitación con una escala EVA inferior a 3. Se valoró el grado de dolor las 6,12 y 24 horas mediante la escala EVA, no superando el 3 en ningún caso excepto una paciente precisó la analgesia de rescate (tramadol) por un EVA de 4.

    En ningún caso las pacientes presentaron náuseas o vómitos.

    En el caso de la Mastopexia, el 10% de pacientes precisaron un suplemento de alfentanilo 0.5 mg. al inicio de la intervención en la segunda mamá. Los resultado al despertar, estancia en Reanimación y postoperatorio de las primeras 24 horas fueron superponibles a los ya mencionados sino mejores ( EVA medio no paso de 2), sin precisar tramadol de rescate.

    En la cirugía combinada de Mastopexia y Mamoplastia de aumento los resultados son superponibles, precisando dosis adicional de alfentanilo 0.5 mg. el 10% de las pacientes.

    Los resultados de la escala EVA en Reanimación y en las primeras 24 horas del postoperatorio no superaron el 3 excepto en una paciente que con un EVA de 5 se le administró tramadol.

    El bloqueo ESP, descrito por Forero et al., es un bloqueo interfascial guiado por ecografía sencillo de realizar, con una mínima incidencia de complicaciones y efectos secundarios ( el más frecuente es una molestia a nivel del sitio de punción que en todos los casos desapareció antes de 24 horas) y que proporciona una analgesia intra y postoperatoria que permite la cirugía plástica de la mama administrando únicamente una dosis de alfentanilo que en nuestra experiencia nunca ha superado los 1.5 mg., independientemente de la duración de la intervención. El efecto del bloqueo con la combinación de anestésicos locales descrita y con dexametasona proporciona una duración de la analgesia de 24 a 36 horas, durante las cuales no fue preciso administrar opiáceos, excepto tramadol 100 mg. iv. en casos puntuales.

    Esto supuso la ausencia de efectos secundarios frecuentes en la cirugía plástica de la mama que precisan mórficos durante la cirugía y en el postoperatorio como náuseas, vómitos, mareos y malestar general, con gran mal estar para la paciente, y que pueden interferir en el buen resultado de la intervención.

    La satisfacción de las pacientes fue alta, especialmente en aquellas a las que se sometió a una sustitución de prótesis mamarias, ya que recordaban el dolor sufrido en el postoperatorio de la primera cirugía.

    En relación con otros bloqueos de la pared torácica como el BRILLMA, PEC I o PEC II, nuestra

    experiencia indica que la analgesia con el bloqueo ESP es superior. En esta cirugía se deben realizar los dos bloqueos, BRILLMA y PEC, para obtener la analgesia correcta, lo que implica 4 pinchazos a la paciente y una dosis mayor de anestésico local.

    Tres pacientes precisaron relajantes musculares al colocar la ML para facilitar la adaptación. Esta circunstancia nos ha permitido intervenir a una paciente con Miastenia Gravis con gran seguridad.

    Conclusión

    El bloqueo ESP es una técnica segura y eficaz, con mínimas complicaciones y efectos secundarios, que nos permite obviar el uso de mórficos tanto intra como postoperatoriamente, con gran satisfacción de pacientes y cirujanos.

    Bibliografia

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    3.      Rev. Esp.Anestesiol Reanim. 2018;65(2): 112-115

    4.      Ki Jinn Chin, Mcdonnell, Carvalho. Essentials of our current understanding: abdominal wall blocks. Reg. Anesth. Pain. Med.2017;42:133-138

    5.      Ki Jinn Chin, Malhas, Perlas. The Erector Spine Block provides visceral abdominal analgesia in Bariatric Surgery. Reg Anesth Pain Med. 2017;42:372-376

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DOI: 10.24175/sbd.2019.000013

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